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细节探究：如何纠正严重低钾、低钠、低氯、低镁血症？

啰嗦探案 离床医学 2023-11-22
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严重低钾血症

低钾的危害：
低钾血症可损害心血管、神经肌肉等系统及影响酸碱平衡等。如：室性早搏、室性心动过速、室颤、软瘫和呼吸困难等
长期低钾还可引起肾损害。

严重低钾定义：

重度低钾可伴肌无力甚至肌麻痹、心律失常等，应立即静脉补钾。

补钾的目标：
使患者尽快摆脱低钾血症造成的生命威胁，而不要求快速纠正全部的钾缺。

补钾的浓度、速度、剂量：
一般通过外周静脉以低于40mmolL(0.3%氯化钾)的浓度缓慢滴入、速度<15mmol/h。
一般日补钾量为40-80mmol（氯化钾3-6g)。

特殊情况：当重度低钾导致严重心律失常，尤其是发生阿-斯综合征,呼吸肌麻痹等情况时，可在心电监护下加快补钾，但绝不能直接静推10%氯化钾。

溶媒选择、补钾方式：

如血钾已正常，则将氯化钾加入葡萄糖液中静滴,可预防高钾血症和纠正钾缺乏症。

如停止静脉补钾24小时后血钾仍正常，可改为口服补钾(血钾3.5mmol/L,仍缺钾约10%)

补钾时间：
钾进入细胞内较为缓慢,细胞内外的钾平衡时间约需15小时或更久,故应特别注意输注中和输注后的严密观察,防止发生一过性高钾血症。


不宜长期使用氯化钾肠溶片,以免小肠处于高钾状态引发小肠狭窄、出血、梗阻等并发症。

见尿补钾：
补钾注意肾功能,即“见尿补钾”，肾功能不全者必须补钾时，应监测心电图和血钾等

尿量>500ml/d或>30ml/h，则补钾安全,否则应慎重补钾以免引发高血钾。

酸碱平衡：
注意病人的酸碱平衡状态，酸中毒可掩盖钾不足，碱中毒可加重低血钾。

注意补钙：
补钾后可加重原有的低钙血症出现手足搐搦,应及时补给钙剂。


低钠血症

因血浆渗透压主要由血清钠浓度决定，故低钠血症常反映血浆渗透压降低，造成细胞内水肿，产生一系列临床症状,甚至威胁生命。

临床上将血清钠<120mmol/L定为重度低钠，应予以重视并补充。

任何程度的血钠降低伴重度低钠血症症状定义为严重症状低钠血症，其症状包括呕吐、心脏呼吸窘迫、异常和深度嗜睡、癫痫、昏迷（Glasgow评分≤８分）。

但需强调低钠血症仅反映血浆钠浓度的降低，并非全部表示体内一定缺钠，处理中需要依不同情况具体分析而定。


1.高容量性低钠（稀释性低钠）：
在充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等常见。
主要矛盾是水超负荷（有时合并钠超负荷)。
治疗主要针讨原发病，同时限水利尿，一般可逐步纠正。


2.正常容量性低钠：
可见于抗利尿徼素分泌不当综合征等内分泌疾患所致的水潴留和轻度负钠平衡。

先补高渗盐水，可加快纠正低钠状态并减轻细胞内水肿，同时利尿，病情好转后补生理盐水并限水。

3.低容量性低钠：
严重呕吐、腹泻和大量用利尿剂所致,水钠同时丢失,且失钠>失水。
应补充高渗盐水，同时依据脱水情况补充生理盐水等。



低氯血症

氯是细胞外液中的主要阴离子之一，其主要作用是维持细胞外液的电中性。

低氯血症总是伴随着低钠血症或高碳酸血症，若氯的丢失伴随着同等程度钠丢失，临床呈低钠血症表现；若氯与氢同时丢失,则呈代谢性碱中毒，上述情况均称为原发性低氯血症，通过输生理盐水即可纠正。

伴有低钾者补充氯化钾,补充量应根据脱水、碱中毒程度及心、肾功能等综合判断。
对于单纯继发性低氯血症(血浆Cl-降低毫摩尔数与HCO3-升高毫摩尔数相等),不需补钾,纠正HCO3-即可。


低镁血症

临床上低镁血症常与原发病或其他电解质紊乱表现相混或被掩盖，不易识别。

当血清镁低于0.5mmol/L时，常表现出神经肌肉和心脏等紧急或危重情况，需静脉朴镁。

1.紧急情况
指缺镁致手足抽搐及精神神经症状者。
应在30分钟内静滴硫酸镁2g，其后在12小时内再静滴5g。

2.危重情况
指缺镁致心律失常，有痉挛发怍及谵妄、昏迷等严重表现者。
应在5分钟内静脉推注硫酸镁2g，其后6小时内再静滴5g。

除危急情况外，一般静脉补镁速度不应超过150mg/min。
若快速静推硫酸镁可引起呼吸暂停、严重低血压和心跳骤停等严重不良反应，治疗过程中应注意监测，发生上述情况应静注钙剂拮抗之。
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