腹腔念珠菌病如何抗真菌治疗？
血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）（2020）
病例：口服伏立康唑1天即出现双眼胀痛、不停流泪、不敢睁眼，怎么办？
看图识病：发热、贫血4个月,全身丘疹、斑块1个月（胆小慎入）
AIDS的孕妇，影像见肺部肿块，却无呼吸道症状，竟牵出大元凶？
念珠菌属广泛存在
念珠菌属广泛存在于人体和环境中, 是人体正常菌群之一 ,定植于人体与外界相通的各个器官 ,包括口咽部 、鼻咽部、胃肠道、前尿道和阴道等 。
在念珠菌属中引起人类感染者主要为白念珠菌 、光滑念珠菌、热带念珠菌 、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等10余种。
危险因素
内源性感染是其主要的感染途径 , 也存在人与人之间的传播。
可以引起皮肤黏膜感染或涉及某些脏器的侵袭性念珠菌病。
发生侵袭性念珠菌病的主要危险因素包括念珠菌定植、接受广谱抗菌药治疗、使用中央静脉导管 、全胃肠外营养 、胃肠道或心脏外科手术 、住院时间延长、入住 ICU 、烧伤、早产 、中性粒细胞减少 、全身应用糖皮质激素、HIV 感染、糖尿病。
实验室检验
由于念珠菌可以侵袭人体各组织、器官，故用于检测的标本来源包括血液、无菌体液、组织、痰液、尿液、粪便、分泌物或脓液等，应尽可能按照要求规范留取并送检合格的病原学检测标本。
由于念珠菌为人体开放腔道如口腔或胃肠道的常居菌，所以从痰或粪便标本中分离培养出的念珠菌不能作为确诊依据。
来源于无菌体液标本如血液、脑脊液、腹水、胸腔积液、关节腔积液等培养阳性，或活检组织标本培养阳性且伴有组织侵袭证据，可作为侵袭性念珠菌病诊断的金标准 （高等级，强推荐） 。
对于非无菌标本，同一部位多次培养阳性或多个部位同时分离到同一种念珠菌，也常提示有侵袭性念珠菌病可能。
对所有疑诊侵袭性念珠菌病的患者均应做血液真菌培养，以提高培养阳性率。
腹腔念珠菌病
腹腔念珠菌病是常见的侵袭性念珠菌病之一，主要包括腹膜炎和腹腔脓肿。
该病临床表现无特异性，常有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状或体征，常与细菌混合感染，可伴有全身毒血症状，病死率为20％～70％。
血液、引流液、导管、伤口渗液等培养有助于诊断，但从腹腔分离培养到念珠菌，尚需区分是污染、定植或感染。
通常认为以下情况应考虑腹腔念珠菌病：
① 通过手术或经皮穿刺获取的腹腔渗液或坏死物（放置24ｈ以内的新鲜合格标本）直接镜检念珠菌阳性；
② 念珠菌在胆管、内置导管，或腹腔内活检组织中培养阳性；
③ 第二、第三类型腹膜炎患者血培养阳性。
早期培养阳性率较低，念珠菌多部位定植和真菌Ｇ试验阳性对诊断有一定参考价值 （中等级，强推荐） 。
腹腔念珠菌病治疗
腹腔念珠菌病治疗原则包括尽早应用抗真菌药物和紧急处理局部感染灶 （高等级，强推荐）。
对于原发性腹膜炎腹水培养念珠菌阳性患者，需积极进行抗真菌治疗，而有侵袭性念珠菌病高危因素的腹腔感染患者，其感染性休克的发生率为20％～40％。
因此，对于有侵袭性念珠菌病高危因素的腹腔感染患者，若充分抗细菌治疗效果不佳时，尤其是有多部位念珠菌定植和真菌Ｇ试验阳性患者，或已发生感染性休克时，应尽快进行经验性抗真菌治疗，同时清理腹腔感染组织并充分引流腹腔渗液 （中等级，强推荐） 。
2011年的《念珠菌病诊断与治疗 :专家共识》：
念珠菌腹腔内感染(腹膜炎 、胆囊炎和腹腔脓肿)
由腹膜透析引起的成人念珠菌腹膜炎：
可予以氟康唑全身应用, 在并无证据表明扩散到其他器官的情况下也可采用两性霉素B去氧胆酸盐（AmB-D）局部滴注治疗(AmB-D 置于透析液中 ,浓度为 2～4mg/L)。
该疗法可致局部疼痛及腹膜粘连, 影响了其临床应用。
对胃肠道手术后腹腔引流液念珠菌阳性者并不宜予抗真菌治疗,
但对取自闭合腹腔标本培养念珠菌阳性 ,结合临床表现诊断为重症社区获得性腹腔内感染或卫生保健相关腹腔内感染的患者可予以全身性抗真菌治疗。
由白念珠菌所致者选用氟康唑 ,由氟康唑耐药念珠菌属所致者可选用棘白菌素类 。
对危重患者推荐初始治疗予棘白菌素类替代三唑类。
两性霉素B不推荐作初始治疗 。
对新生儿患者,疑为念珠菌感染时应予以抗真菌经验治疗 ,如分离菌为白念珠菌时宜选用氟康唑。
美国感染病学会2016年更新版念珠菌病处理临床实践指南
2020年《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》：
抗真菌药物治疗策略同念珠菌菌血症，药物选择根据菌种和当地念珠菌耐药情况确定 （中等级，强推荐） 。
在获得药敏试验结果前，首选棘白菌素类抗真菌药物（高等级，强推荐） ，
对于病情相对不重、无唑类抗真菌药物暴露史，且对其耐药可能性小的患者，可选用氟康唑 （高等级，强推荐） 。
两性霉素Ｂ适用于可能对唑类或棘白菌素类耐药者 （低等级，强推荐）
伏立康唑适用于粒细胞缺乏并需要额外覆盖曲霉感染者 （高等级，强推荐） 。
获得菌种鉴定和药敏试验结果后，应根据药敏试验结果调整用药；
敏感菌株首选棘白菌素，尤其是光滑念珠菌感染，次选氟康唑或伏立康唑 （高等级，强推荐） 。
两性霉素Ｂ更多用于唑类或棘白菌素类耐药菌株感染者，并须监测其不良反应 （低等级，强推荐） 。
疗程取决于临床疗效和感染源控制状况，通常目标治疗疗程至少10～14ｄ（低等级，强推荐） ，经验性治疗的初步疗效判定也需用药后至少3～5ｄ（低等级，强推荐） 。
不推荐常规进行预防性抗真菌药物治疗（中等级，中等推荐） 。
一个临床实用型的读书笔记基地！