应激性溃疡的预防和出血
ICU重症病人应激性溃疡表现为粘膜糜烂，有时可以扩展到上消化道的粘膜下层。溃疡经常是多发的，可以出现在胃底部或十二指肠第一部。应激性溃疡经常伴发于烧伤（Curling’s ulcers）或头外伤（Cushing’s ulcers）。这些溃疡很可能是上消化道缺血缺氧导致粘膜损伤的结果，也可能是危重疾病导致的再灌注损伤所致。氢离子也在粘膜损伤过程中起了重要作用。人们认为更好更快速的复苏治疗是使应激性溃疡的发生率从上世纪70年代的15%下降到如今的1－3%的主要原因。并非所有的病人都具有发生应激性溃疡的同等风险，没有进行机械通气，不存在凝血障碍，通过胃肠道营养且没有重要器官衰竭的病人可不采取预防措施。阻止应激性溃疡出血的最重要的因素是合理地综合治疗，应特别关注休克病人的心肺复苏，清除败血症和恢复胃肠功能。这些措施的目的是避免粘膜防御机制的破坏。其他特殊的措施包括使用药物预防应激性溃疡。抗酸药（碱性药物），H2受体阻滞剂，粘膜保护剂（如铋剂等）和前列腺素类都可以起作用而被使用。相比于粘膜保护剂，有证据提示H2受体阻滞剂可以更有效地减少ICU病人明显和有临床意义的出血，而且不增加住院病人的肺炎发生率。合理的剂量是雷尼替丁50mg 每8小时1次 IV/NG(肾衰竭时减量至50mg 每12小时1次 IV/NG)或法莫替丁20mg 每12小时1次 NG（当有肾衰竭时减量至20mg 每天1次）。使用任何药物死亡率不变。明显（可见）的出血（呕血，咖啡样引流物，黑便）是应激性溃疡最重要的表现。大量的出血并不常见。然而，把所有的ICU上消化道出血都归因于应激性溃疡是危险的。必须排除其他原因，如既往已经存在溃疡疾病，食道静脉曲张和粘膜损伤。明显的出血需给予内镜检查，并给予热探针电凝或肾上腺素注射，一般即可控制出血。对于急性胃肠道出血的病人，为了减少再出血风险，应使用质子泵抑制剂（数据来源于使用内镜治疗溃疡出血的病人），谨慎的将PH值维持在大于6的水平至少3－4天。如果溃疡较小，出血容易控制，开始质子泵抑制剂治疗如奥美拉唑或泮托拉唑40mg iv q12h。对于巨大溃疡或再出血病例，给予高剂量：奥美拉唑开始80mg iv ，继而给予8mg/h静点72小时。应合理治疗凝血障碍。如果其他方法都不能控制出血，应采取紧急手术治疗。《基层常见疾病合理用药指南》合集28部（下载PDF）
《常见疾病基层诊疗指南》合集82部
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