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中国女性乳腺癌预防专家共识

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，平均每1.8 s就有1例新确诊患者^［1］，2020年已经取代肺癌，成为全球患病率最高的癌症。在我国，随着生活方式的改变，乳腺癌患病率逐年增高，2020年新增数量高达41.6万例，占新发癌症患者总数的9.1%、占女性新发癌症的19.9%，也是中国女性患病率最高的癌症^［2］。伴随着患病率的上升，我国乳腺癌的病死率也逐年上升，2003年为4.87/10万、2015年为6.67/10万，至2020年上升为9.50/10万^［3, 4］。随着科学技术的进步，乳腺癌治疗的各种指南、新药不断出现，但如何通过科学的预防手段降低乳腺癌的患病率，从根本上减少疾病对患者的危害，尚未引起足够的重视。因此，我们查阅了现有的资料、结合中国国情，制定了《中国女性乳腺癌预防专家共识》，期望此共识能够帮助广大女性和科普、健康机构了解乳腺癌的预防措施，对我国的乳腺癌防治有所裨益。

一、乳腺癌预防的定义和意义

乳腺癌的一级预防即病因预防，通过控制病因或危险因素预防乳腺癌的发生，是最积极、最根本的预防手段。通过了解乳腺癌的相关病因，采取相应的干预措施，从源头上降低乳腺癌患病率，降低疾病对患者的危害、减轻个人和社会的抗癌负担^［5］。

二级预防是指早发现、早诊断及早治疗，即通过普查，尽早发现疾病线索，并在其症状出现或临床诊断前终止疾病的自然发展过程^［6］。早期筛查便是此类预防的主要措施，特别针对风险较高的特定人群，可明显降低其患病率和病死率。相关研究显示：早期诊断，可以有效降低恶性肿瘤的病死率^［7, 8］。关于二级预防措施，可见中国研究型医院学会乳腺专业委员会发布的《中国女性乳腺癌筛查指南（2022年版）》^［9］。

三级预防即康复预防，主要为确诊患者提供各种治疗手段，提高生存率及康复率，包括防止肿瘤复发、转移，减少术后疼痛及其他并发症等^［10］。目前关于乳腺癌的各种治疗指南，广义上均属于三级预防的范畴。

对于二级及三级预防的研究进展，已有多篇指南及共识发布^{［11, 12, 13, 14］}，在此不再赘述。一级预防是乳腺癌预防的最根本、最重要的组成部分，主要涉及乳腺癌的危险因素、风险评估模型、干预措施等。

二、乳腺癌的危险因素

乳腺癌的相关危险因素可分为3类：不可改变危险因素（遗传和非遗传因素）、潜在可改变危险因素（雌激素暴露、生育等）、可改变危险因素（肥胖、饮酒等）^［15］。

专家组倡导存在乳腺癌危险因素的人群应接受医疗咨询，通过科学、及时的干预措施减少乳腺癌的发生。

（一）不可改变危险因素

1.遗传因素：包括家族史、基因突变。（1）家族史：乳腺癌是女性最常见的遗传性肿瘤，家族史是重要的危险因素。根据相关文献，具有乳腺癌一级家族史（母亲、女儿、姊妹）的女性乳腺癌患病率明显高于一般人群。乳腺癌确诊女性中，13%～19%的患者有一级乳腺癌家族史；随着乳腺癌亲属数目的增加，患乳腺癌的风险也逐渐增加^［16］。专家组建议，对于有乳腺癌家族史的高危女性，乳腺癌开始筛查年龄应比家庭中确诊为乳腺癌时年龄最小者小10岁，但应≥25岁。（2）基因突变：5%～10%的乳腺癌发生是由于遗传基因突变，其中乳腺癌易感基因1和2（breast cancer susceptibility gene 1/2，BRCA1/2）突变占20%～25%^［17］。BRCA1/2突变携带者的具体发病情况因年龄和种族存在不同^［18］。相关数据显示，中国人群＜79岁，乳腺癌患病率在BRCA1突变携带者为37.9%、在BRCA2突变携带者为36.5%^［19］。除BRCA1/2基因外，细胞周期检测点激酶2（cell cycle checkpoint ki-nase2，CHEK2）、P53、磷酸酶及张力蛋白同源物（phosphate and tension homology deleted on chromsome ten，PTEN）、共济失调毛细血管扩张基因（ataxia telangiectasia-mutated gene，ATM）等基因突变也会增加乳腺癌患病率^［17］。综合美国国家综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、中国抗癌协会、中国医师协会等发布的相关文献，专家组建议以下人群应行BRCA1/2致病突变基因检测^{［20, 21, 22］}：①家族中有已知的BRCA突变、1例以上直系亲属50岁前或2例以上旁系亲属患有乳腺癌或卵巢癌；②发病年龄＜45岁、46～50岁患病且有第二原发乳腺癌或直系亲属乳腺癌；③60岁以下三阴性乳腺癌患者。

2.不可改变的非遗传因素：包括性别与年龄、乳腺良性疾病史、致密型乳腺。（1）性别与年龄：乳腺癌最常见于女性，但男女的乳腺癌患病率均在增加。数据显示，全世界新诊断乳腺癌的女性患者从1997年的87万增至2017年的193万，相应的男性患者从8500例增至2万多例，这在发展中国家更为明显^［23］。世界范围内乳腺癌发病年龄趋势分为3种类型：①持续增长型。以北美为代表，＞65岁的老年群体为发病高峰。②平台维持型。以东欧为代表，升降幅度随年龄变化不大，发病高峰年龄在55～64岁。③双峰型。以东亚为代表，但第二次峰值较第一次低。第一次发病高峰为45～54岁，≥55岁患病率大幅降低；60～69岁为第二次高峰，但增幅较小。我国乳腺癌发病情况，在1998—2002年为典型的双峰形式，双峰年龄分别为50～55岁、65～70岁；但在2003—2007年发病双峰已逐渐趋于平坦，这可能与乳腺癌筛查的推广与诊疗技术的提升有关。相关数据显示我国乳腺癌患病率在20岁后开始增加，55～60岁为发病高峰；病死率随着年龄逐渐增长，在55～65岁较为稳定，随后急剧增长，在85岁后达到峰值^{［24, 25, 26］}。专家组建议我国成年女性应定期体检和筛查，这对于＞40岁接近乳腺癌发病高峰年龄段的女性尤为重要^［9］。（2）乳腺良性疾病：分为非增生性疾病、非典型增生性疾病、无异型增生性疾病。患有乳腺良性疾病的患者乳腺癌发生率较普通人更高，尤其是非典型增生性疾病患者，约为普通人群的4～5倍，无异型增生性患者约为普通人群的2倍^［27］。专家组建议对患有乳腺良性疾病的女性应适度增加乳腺检查频率，以期尽早发现恶性病变。（3）致密型乳腺：乳腺密度是指在钼靶摄片中乳腺的腺体组织占乳腺总体积的比例。密度高表明乳腺实质所占比例大。正常女性乳腺根据密度可分为4型，脂肪型（纤维腺体组织≤全乳25%）、少量纤维腺体型（纤维腺体组织占全乳26%～50%）、多量纤维腺体型（纤维腺体组织占全乳51%～75%）、致密型（纤维腺体组织＞全乳75%）^［28］。中国医科大学肿瘤医院对1118例乳腺癌患者进行病例对照研究显示，致密型乳腺女性乳腺癌发病风险是少量纤维腺体型的2.04倍^［29］。McCormack等^［30］对42项乳腺密度与乳腺癌风险关系的研究进行Meta分析，发现乳腺密度最高的女性其发生乳腺癌的风险是密度最低女性的2～6倍。有报道，乳腺密度是乳腺癌的危险因素，这种关联在绝经后女性和高体质量指数（body mass index，BMI）女性更明显^［31］。由于乳腺密度增高会降低乳房钼靶检查的敏感性，结合乳房大小、可普及性、性价比因素等多方面考虑，专家组建议对40岁以上、伴有高危因素的中国女性进行超声与钼靶相结合的乳腺癌筛查。

（二）潜在可改变危险因素

1.生育：生育相关的风险因素包括月经初潮年龄、绝经年龄、初产年龄、产次、母乳喂养时间、激素治疗情况。一项包含117项流行病学研究的Meta分析显示，现代女性初潮平均年龄为13.1岁、绝经平均年龄为49.3岁。初潮早、绝经晚的女性雌激素暴露时间长，乳腺癌风险增加。初潮年龄每提前1年，发生乳腺癌的相对危险度增加0.050；绝经每推迟1年，发生乳腺癌的相对危险度增加0.029^［32］。在生育方面，一项纳入51项研究的数据分析显示，无生育史女性乳腺癌风险是有生育史女性的1.32倍^［33］。一项纳入131万人的Meta分析发现，随着妊娠年龄的增加，乳腺癌风险随之增加^［34］。此外，足月妊娠或孕期至少34周以上能够降低乳腺癌风险^［35］。来自日本18万女性的相关研究显示，生育年龄＞35岁的乳腺癌患病率明显高于生育年龄21～25岁女性；产次≥2次的乳腺癌风险更低，尤其是对于绝经后女性更明显^［36］。母乳喂养也能降低乳腺癌患病率，一项涉及30个国家的研究数据显示：母乳喂养12个月，乳腺癌相对风险下降4.3%^［37］。避孕药的使用会增加乳腺癌风险。丹麦一项纳入180万女性的研究，平均随访时间10.9年，结果显示：相对于从未使用避孕药的女性，正在或6个月内应用过避孕药的女性患乳腺癌相对风险度为1.20，且随着使用时间的延长风险度增加（使用时间1年内患乳腺癌相对风险度为1.09、使用时间＞10年相对风险度为1.38），即使停止继续使用避孕药，在未来5年甚至更长时间罹患乳腺癌风险也比未曾使用过的女性高^［38］。

2.激素替代治疗（hormone replacement therapy，HRT）：HRT是指对绝经后的女性补充雌激素和孕激素以缓解其绝经期症状。英国的调查发现围绝经期女性使用HRT增加乳腺癌患病率和病死率，使用HRT长达10年的群体中，仅用雌激素的乳腺癌患病率增加5‰，雌激素、孕激素联合使用的患病率增加19‰；不论何种类型的HRT，发生乳腺癌的风险都会随着使用时间的增加而增加。这可能与雌孕激素上调胰岛素样生长因子（insulin-like growth factor，IGF）表达有关^{［39, 40］}。2019年发表在柳叶刀杂志的Meta分析结果显示：更年期HRT增加乳腺癌的风险与用药方案和时间有关，使用1～4年明确可增加乳腺癌风险，使用5～14年风险成倍增加，雌激素、孕激素联合应用比单用雌激素患癌风险更高，即使停用HRT，这样的影响也会持续10年以上，且与停药前使用时间相关；但使用时间＜1年增加的风险有限^［41］。研究表明，HRT增加乳腺癌风险的机制可能与HRT引起乳腺密度增加有关，这种影响在乳腺密度高者更为显著。亚洲女性的乳腺密度普遍高于西方女性，这也可能是HRT使亚洲女性乳腺癌风险增加更明显的原因^［42］。

3.糖尿病：糖尿病患者乳腺癌患病率明显高于非糖尿病患者。在生活方式方面，糖尿病患者普遍存在肥胖、运动少、饮食不健康等不良生活习惯，而这些生活习惯与乳腺癌发病息息相关。大多数Ⅱ型糖尿病患者早期存在胰岛素抵抗、胰岛素分泌增加。有研究显示，早期糖尿病患者乳腺癌风险的增加是由于血液中胰岛素浓度的增高，并非血糖升高造成；且在糖尿病发病早期，乳腺癌风险就随着病情进展逐渐增高，在糖尿病治疗开始前达到最高^［43］。对于绝经后女性，随着胰岛素抵抗的增强，不仅会增加乳腺癌的患病风险，还会增加乳腺癌的病死率^［44］。但也有研究表明，Ⅱ型糖尿病仅与三阴性乳腺癌发病风险相关，可使三阴性乳腺癌患病率增加38%，这可能与三阴性乳腺癌的IGF高表达相关^［45］。

4.对潜在可改变危险因素干预措施：专家组建议育龄期女性可以通过避免晚婚、晚育，适量增加产次、延长产后母乳时间等办法来减少雌激素暴露，并降低对雌激素的敏感性；在HRT方面，专家组建议除非是严重的更年期症状，不建议围绝经期中国女性使用HRT，即使使用也要尽量减少应用时间（控制在1年以内），并定期检查乳腺、子宫等，预防激素相关的恶性肿瘤。尽量减少长期避孕药物的使用。对于糖尿病患者，专家组建议可以通过适当的运动锻炼和饮食控制来降低风险，必要时使用降糖药控制血糖。

（三）可改变危险因素

1.肥胖：肥胖可增加乳腺癌的患病率。目前一般用BMI评估肥胖相关的乳腺癌风险，BMI越高，患癌风险越高。一项针对中国人的研究显示：BMI＞28 kg/m²（皮下脂肪增多为主）的女性更容易患激素受体阳性的乳腺癌，而腰臀比（waist to hip ratio，WHR）＞0.85（内脏脂肪增加为主）的女性更容易患激素受体阴性的乳腺癌^［46］。有研究表明，仅用BMI来评估绝经后女性的患癌风险是不够的，因为仅靠BMI无法区分肌肉和脂肪占比。因此，建议增加体脂率综合评估。BMI正常但体脂率高也会增加乳腺癌的发病概率，且脂肪每增加5 kg，雌激素受体阳性（estrogen recptor+，ER+）乳腺癌患病率增加56%。Lyengar等^［47］推荐使用双能X线吸收仪（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）进行精确的体脂测量用以评估绝经后女性乳腺癌风险。

2.长期吸烟喝酒：2017年一项涉及欧盟28个国家的人群流行病学调查显示，相较于不吸烟和无二手烟暴露的人群，本人吸烟和暴露于二手烟环境人群的10年患乳腺癌风险，分别增加10%及7%^［48］。同时暴露二手烟的时间也很重要，自儿童期暴露于二手烟环境的女性患癌风险比儿童期未暴露的增加17%^［49］。饮酒也会增加乳腺癌风险。有统计显示，相对于不饮酒人群，饮酒人群患ER+/孕激素受体阳性（progesterone receptor+，PR+）乳腺癌风险增加40.0%、患ER+/PR-乳腺癌风险增加39.0%、患ER-/PR-乳腺癌风险增加21.0%；在饮酒量相关性上，增加10 g/d酒精摄入，患乳腺癌的总体风险增加10.5%^［50］。

3.射线暴露：射线暴露也可增加乳腺癌的发病概率，暴露年龄越小、暴露累积时间越长、累积剂量越多，患乳腺癌风险越高；放射治疗（简称放疗）也会增加乳腺癌的患病率，高剂量的放疗所引发的乳腺癌具有发病年龄小、潜伏期长、辐射剂量-反应关系明显的特点；同时，有乳腺癌家族史的对辐射作用更敏感^［51］。但是，目前对于诊断性X线检查是否会增加乳腺癌高风险人群（携带BRCA1/2突变基因的女性）乳腺癌的患病率存在争议。有研究证明对于携带BRCA突变基因的女性，早期（＜30岁）胸部的X线暴露会增加乳腺癌风险^{［52, 53］}。

4.对可改变危险因素干预措施：（1）健康饮食：健康饮食可以降低乳腺癌风险。在肉类饮食（汉堡、红肉及深加工肉类等）、白米饮食（白米为主，杂粮摄入较少）和其他饮食（黄绿叶蔬菜、豆类、鱼等）中，白米饮食为主的女性乳腺癌风险增加35.0%；对于50岁以下的女性，与每天摄入1份（220 g）杂粮的女性相比，每日食用杂粮量≥3份的女性患乳腺癌风险降低33.0%^［54］。对于肉类，每增加400 g红肉摄入，乳腺癌风险增加4.0%；每增加摄入30 g深加工肉，风险增加3.0%；但是全素食对降低乳腺癌风险没有明显作用。对于乳制品，高乳制品摄入者（＞3份/日，200 g/份）比低摄入者（＜1份/日）乳腺癌风险降低16.0%。对于豆制品，每日摄入5 g大豆蛋白乳腺癌风险将降低4.0%，尤其对于亚洲人^［55］。植物性雌激素与人体雌激素结构相似，可与人体的ER结合，间接抑制雌激素的生理效应。其中，大豆类富含的异黄酮属植物性雌激素。一项针对30万中国人群展开的中国慢性病前瞻性研究项目（China Kadoorie Biobank，CKB）显示，中国人大豆异黄酮摄入的平均值为9.4 mg/d，每增加10.0 mg/d的摄入量，患乳腺癌风险降低3.0%^［56］。因此，结合世界癌症研究基金会（World Cancer Research Fund International，WCRF）研究报告^［57］，专家组对中国女性饮食建议如下：①每日饮食摄入≥30 g的膳食纤维；②每天摄入≥400 g非淀粉类蔬菜和水果，同时增加豆制品摄入；③若以淀粉类为主食，规律食用非淀粉类食材、水果、豆类；④限制高糖、高脂的精加工食物摄入，比如快餐、含糖饮料；⑤每周红肉（哺乳动物的肌肉）摄入控制在350～500 g，尽量少食用加工肉类。（2）运动：积极的运动锻炼能提高机体免疫力，降低体脂率。有研究证明，运动可以降低乳腺癌细胞的生存、增殖以及侵袭能力^［58］。对于携带BRCA突变型基因的女性，在青春期（12～17岁）适当运动可使乳腺癌风险降低37%。因此，运动锻炼应尽早开始，尤其是携带BRCA1/2突变基因的高危人群^［59］。有报道，活动时间与预防乳腺癌效果有关，上午8～10点进行体育锻炼的预防作用最好，这可能与雌激素分泌节律有关，但还需要更多临床数据进一步证明^［60］。运动强度可分为低等（＜3.0 METs）、中等（3.0～5.9 METs）、剧烈（≥6.0 METs）3类（METs为代谢当量，是衡量运动强度的指标，定义为某运动使每公斤体质量1 min消耗3.5 ml的氧气为1.0 METs）。研究显示，中等强度和剧烈运动对乳腺癌预防作用更为明确。中等强度的运动包括：步行、骑自行车（慢速）、家务劳动、园艺劳动、游泳（慢速）、跳舞等；剧烈运动包括：跑步、自行车（快速）、游泳（快速）、健美操、团队运动等。建议中等强度运动150～300 min/周或剧烈运动75～150 min/周^{［57，61］}。专家建议应积极、尽早、坚持体育锻炼，尤其是在上午8～10点进行中度及以上强度的运动锻炼，并保证每周的锻炼时长。锻炼除了能直接预防乳腺癌外，也能保持健康的形体，减少因为肥胖引起的乳腺癌风险，尤其对乳腺癌高危人群意义更大。（3）减少射线暴露：专家组建议应减少不必要的射线暴露，尤其应减少高危人群、低龄人群的高剂量的辐射暴露和累计暴露量。

三、风险评估模型及风险人群定义

（一）风险评估模型

乳腺癌风险评估模型即将乳腺癌相关的高危因素量化，通过数值评估患者的患癌风险，便于对人群进行分层管理。风险评估模型众多，应用最普遍的是来自哈佛大学队列研究的Gail模型。

Gail模型包含的乳腺癌风险因素有：年龄、乳腺疾病史、家族史、初潮年龄、初产年龄、乳腺活检情况、种族等，可用于评估个人5年内及终生的乳腺癌发病风险。5年内发病风险≥1.67%则为高风险。Gail模型具有方便、准确等优点，并于2011年针对亚太人群进行了校正。Gail模型也在不断改进，在最初基础上增加了与乳腺癌相关的个人健康数据，提高了风险预测的准确性^［62］。

（二）乳腺癌高危人群的定义

结合NCCN、中国抗癌协会、中国医师协会相关文献，专家组建议对中国乳腺癌的高危人群定义如下^{［21, 22，63］}：（1）明确的乳腺癌遗传倾向，即有一级亲属50岁前患乳腺癌或卵巢癌、≥2个二级亲属患乳腺癌或卵巢癌；一级亲属携带BRCA突变型基因；（2）既往经乳腺活检证实为不典型增生或小叶原位癌的患者；（3）30岁前有胸部放疗史；（4）Gail模型评估的高危人群（≥1.67%）。

四、药物预防

（一）选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulator，SERM）

SERM包括他莫昔芬（TAM）、雷洛昔芬（RAL）等。TAM是目前最常用的内分泌治疗药物，对伴有乳腺不典型增生的女性更为有效。临床试验数据显示，TAM能使伴不典型增生的女性乳腺癌发生率降低60%～70%^{［27，64］}，但TAM具有潮热、阴道干燥等不良反应。IBIS-I试验将随机服用TAM 20 mg/d，且在6个月随访时没有发生乳腺癌的的女性纳入分析，发现总体不良反应与乳腺癌风险无关，但绝经后发生潮热的女性乳腺癌风险增高^［65］。专家组建议在告知充分的前提下，对于乳腺癌高危人群（如患有重度不典型增生的女性）可以服用SERM来预防乳腺癌的发生。

（二）芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor，AI）

IBIS-Ⅱ试验是对绝经后乳腺癌高危人群应用AI预防其发病有效性的研究，结果显示连续服用AI阿那曲唑（1 mg/d）5年组乳腺癌患病率为2.0%、安慰剂组为4.0%，预计随访7年后阿那曲唑组患病率为2.8%、安慰剂组为5.6%；研究结果还显示，阿那曲唑可降低高级别肿瘤的发生率^［66］。一项关于AI依西美坦预防绝经后女性乳腺癌的试验也表明，依西美坦能将浸润性乳腺癌的相对患病率降低65%^［67］。AI的不良反应，如骨密度降低、骨质疏松、血脂异常等较TAM更轻。专家组建议在告知充分的前提下，绝经后乳腺癌高危人群可以预防性使用AI，但应定期进行骨密度及血脂监测。

其他药物：许多研究报道的有二甲双胍、阿司匹林、双膦酸盐和他汀类。（1）二甲双胍：二甲双胍是Ⅱ型糖尿病患者的一线用药。多项研究显示，服用二甲双胍类降糖药物的糖尿病患者，乳腺癌患病率较使用其他药物者有所降低^{［68, 69］}。其机制包括：二甲双胍通过降低血糖降低胰岛素水平，从而降低乳腺癌的患病率；通过减少雌激素的合成，降低激素受体阳性乳腺癌的发生^{［70, 71］}。专家组建议患有Ⅱ型糖尿病的乳腺癌高危人群，可将二甲双胍作为降糖药之一。（2）阿司匹林：有研究表明，阿司匹林能降低乳腺癌患病率，尤其是激素受体阳性乳腺癌、原位乳腺癌、绝经后女性乳腺癌患病率，对于具有家族史和遗传易感基因的女性也有保护作用，每周服用4次以上、服用时间＞10年的受益更加明显^［72］。我国台湾的一项研究显示，阿司匹林可使糖尿病患者的乳腺癌风险降低18%，预防效果与累积剂量相关，累计剂量＞88.9 g能降低47%的风险，累积剂量＜88.9 g预防作用不明显^［73］。专家组建议对于因内科疾病需服用阿司匹林的乳腺癌高危人群，可每天服用并适当调高至相对高剂量。（3）双膦酸盐：法国2004年对使用双膦酸盐（含口服和静脉使用，如利噻磷酸、阿仑磷酸、伊班磷酸和唑来磷酸等）的绝经后女性进行的长达7.2年的随访显示，双膦酸盐降低乳腺癌风险的效果只在用药开始后的1年有效，结果可能与筛选的偏差有关，不能证明双膦酸盐有降低乳腺癌患病率的作用^［74］。同时，另一项关于双膦酸盐与癌症发生率的Meta分析显示，双膦酸盐能降低结直肠癌、乳腺癌、子宫内膜癌的患病率，尤其是含氮双膦酸盐^［75］。因此，专家组认为双膦酸盐对乳腺癌的预防作用还有待进一步考证。（4）他汀类：目前关于他汀类是否能降低乳腺癌风险的研究较多，但还缺乏具有预防效果的证据^{［76, 77］}。

五、手术预防

手术预防乳腺癌是指针对特定的乳腺癌高风险人群进行双乳预防性切除（bilateral risk-reducing mastectomy，BRRM）、双侧输卵管-卵巢预防性切除（risk reducing salpingo-oophorectomy，RRSO）、对侧乳房预防性切除（contralateral risk reducing mastecomy，CRRM）等，NCCN建议在乳腺癌的高危人群中，可以考虑进行手术干预，尤其是BRCA1/2突变基因的携带者^［22］。

1.BRRM：BRRM是最常见的乳腺癌预防手术，NCCN建议携带BRCA1/2的高危群体行BRRM，但还需结合患者的年龄、家族史、预期寿命等综合考虑。BRRM包括保留乳头-乳晕复合体的皮下乳腺切除术和移除整个乳房组织的全乳房切除术。虽然全乳切除术更为彻底，预防效果更好，但不及皮下乳腺切除术的美观和心理接受度高。BRRM能使携带BRCA突变基因的女性乳腺癌风险降低90%，相应的生存率也有改善，尤其是BRCA1携带者^［78］。但是患者术后的心理问题以及生活质量还需要关注。

专家组建议在经过充分沟通后，如患者意愿强烈，在已完成生育的BRCA1/2突变的乳腺癌高危人群可考虑行BRRM。

2.RRSO：雌激素和孕激素主要由卵巢分泌，雌孕激素会增加乳腺癌风险，RRSO能够减少雌激素的产生，降低乳腺癌风险。因此，NCCN建议完成生育后的BRCA1/2突变基因携带者可行RRSO。虽然RRSO主要用于降低卵巢癌风险，但是也能降低50%乳腺癌的风险，BRCA2携带者收益更大^［78］。因为RRSO术后患者雌激素、孕激素急剧下降，会引发如潮热、盗汗、性功能障碍等一系列不良反应。因此，为了缓解术后绝经期的症状，建议可对绝经前行RRSO的患者开展HRT，可使用到自然绝经年龄且不增加乳腺癌风险^［79］。

因为BRCA1突变型患者的乳腺癌高发年龄（50～59岁）＜BRCA2型（60～69岁），专家组建议在经过充分沟通后，如患者意愿强烈，在完成生育后的BRCA1基因突变携带者可考虑在35～40岁行RRSO，BRCA2基因突变携带者可考虑在45～50行RRSO，绝经前行RRSO的患者可通过短期HRT缓解绝经期症状。

3. CRRM：CRRM是指已经患有单侧乳腺癌的患者，为了预防对侧乳腺癌的发生进行的预防性对侧乳房切除。目前认为高危风险患者进行CRRM的适应证有：（1）BRCA1/2基因突变携带者；（2）明显的家族史；（3）30岁前胸部放疗史。CRRM的禁忌证包括：（1）风险处于平均水平的单侧乳腺癌；（2）手术并发症风险高；（3）晚期乳腺癌；（4）BRCA基因检测阴性、家族中有BRCA突变型阳性携带者；（5）男性乳腺癌。但是也有个别报道，虽然CRRM能降低乳腺癌患病率，但并不能改善生存率^［80］。

专家组建议已患单侧乳腺癌的上述高危患者，在经过充分沟通后，如患者意愿强烈，可考虑行CRRM。

六、展望及后续工作

在过去的20年间，中国乳腺癌的患病率持续增长^{［25，81］}，相对于乳腺癌的治疗指南，编写适合中国国情的乳腺癌预防共识是当前迫切的需要。本共识在查阅大量文献证据的基础上，重点对与民众日常生活息息相关的内容进行了详细的阐述和归纳，期望对广大女性和科普、健康机构有所指导。不足之处在于，虽经广泛查找资料，鉴于我国对于预防领域的原创研究开展较少以及数据库的局限，部分中国女性乳腺癌预防相关的定量指标仍有待进一步的研究明确。在将来的工作中，乳腺专业委员会将继续以乳腺癌的预防、早诊、早治为重点，开展更加细致的工作，对乳腺癌预防共识进行逐步的完善和补充。

引用: 中国研究型医院学会乳腺专业委员会, 中国女性乳腺癌预防共识专家组. 中国女性乳腺癌预防专家共识 [J] . 中国研究型医院, 2022, 09(4) : 5-13.